MS Word (10,00 KB)
Přihláška k členství v
občanském sdružení
DYS-centrum® Praha
(*
škrtněte nehodící se variantu)
* Přihlašuji se tímto k členství v OS
DYS-centrum® Praha
* Prodlužuji své členství v OS
DYS-centrum® Praha. Členské číslo: _______
(uveďte jen své členské číslo, jméno a
příjmení, případné změny a formu úhrady čl. popl.)
Jméno,
příjmení __________________________________________ Titul _____________
Profese
___________________________________ Datum narození __________________
E-mail
_____________________________________________________________________
Adresa
bydliště _____________________________________________________________
PSČ
_____________________ Tel. _____________________________________________
Adresa
pracoviště ___________________________________________________________
___________________
PSČ _______________ Tel. ________________________________
Informační
materiály si přeji zasílat na adresu: * bydliště * pracoviště
(Informační
materiály Vám budou zasílány pouze v případě, že máte zaplacen členský
příspěvek.)
Moje
doporučení/rada/přání pro další činnost DYS-centra Praha: ___________________
___________________________________________________________________________
Členský
příspěvek ve výši 300 Kč pro rok 200__ jsem zaplatil(a) dne ________________
* bankovním převodem - na č.ú. 1924719319/0800 ČS a.s. Praha
- z účtu č. _________________________
variabilní symbol ________________________
VS: rok, na který platíte člen. příspěvek /
datum Vašeho narození (např. 2006/170963),
resp. jste-li již členem: členské číslo /
datum (např. 398 / 170963)
* složenkou na adresu DYS-centra
Praha: DYS-centrum, Korunovační 8, 170 00 Praha 7
* osobně
V
________________________ Datum ________________ Podpis _____________________